Cliëntportaal - Intakeformulier 18 jaar en ouder

Intakeformulier 18 jaar en ouder.

Kinderjeugdtherapeut

 

 

Gegevens Cliënt:

Vul alle voornamen in.
Vul hier achternaam met tussenvoegsels.
Vul hier geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Vul het e-mailadres in
Vul naam van de studie en of school in
Vul jaar, groep of klas in

Probleem:

Wat is het probleem ?

Hulpvraag?

Omschrijving huidige leefsituatie

Omschrijving gezondheid en ontwikkeling cliënt:


Lichamelijke klachten?

1 - Geef als eerste je ziekte, beperking, handicap of probleem aan.
2 - Beschrijf tot welke belemmeringen dit in het dagelijks leven leidt.
3 - Geef vervolgens aan welke hulpverlener jou behandelt en de werkwijze / therapie van de hulpverlener.
4 - Zijn er nog vermeldenswaardige bijzonderheden en/of gebruikt je medicatie?


Psychische of psychiatrsiche klachten?

1 - Geef als eerste je ziekte, beperking, handicap of probleem aan.
2 - Beschrijf tot welke belemmeringen dit in het dagelijks leven leidt.
3 - Geef vervolgens aan welke hulpverlener jou behandelt en de werkwijze / therapie van de hulpverlener.
4 - Zijn er nog vermeldenswaardige bijzonderheden en/of gebruikt je medicatie?

Algemeen:


Zijn er speciale gebeurtenissen geweest in het afgelopen jaar, zowel binnen als buiten het gezinssysteem:
(Bijvoorbeeld: verhuizing, sterfgeval, ziekte, scheiding, veel ruzie in gezin, geboorte)

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van relevante informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de ouders en/of verzorgers.

Aangesloten bij NFG, registratienummer: 5909107226 en RBCZ, licentienummer 809885R. AGB code 90-040092; AGB-Praktijk code: 90-18531 De Algemene Voorwaarden staan op de site van, of kunnen opgevraagd worden bij de genoemde beroepsvereniging en overkoepelende organisatie.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com

© 2022 Kindertherapie Twente. Paulien Lugies.