Actie op cliënt dossier aanvragen

AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING IN CLIËNT DOSSIER

Gegevens Cliënt:

Vul voornamen van cliënt in.
Vul meisjesnaam van cliënt in.
Vul geboortedatum van cliënt in DD-MM-JJJJ.
Vul straatnaam en huisnummer van cliënt in.
Vul postcode + woonplaats van cliënt in.
Een telefoonnummer, liefst mobiel, waarop we Cliënt kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul e-mailadres cliënt in.
U dient hier nogmaals uw e-mailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Vul de voornamen van de aanvrager in.
Vul meisjesnaam/achternaam aanvrager in.
Vul de geboortedatum van de aanvrager in DD-MM-JJJJ.
Vul straatnaam en huisnummer aanvrager in.
Vul postcode + Woonplaats aanvrager in.
Vul telefoonnummer, liefst mobiel, van de aanvrager in.
Vul e-mailadres van de aanvrager in.

U heeft met betrekking tot uw persoonsgegevens de volgende rechten:

  • Het recht om te weten of en welke persoonsgegevens van u verwerkt worden.
  • Het recht op inzage en afschrift van die gegevens (voor zover de privacy van een ander daardoor niet wordt geschaad).
  • Het recht op correctie, aanvulling of verwijdering van gegevens indien dat nodig mocht zijn. 
  • Het recht om (gedeeltelijke) vernietiging van uw medische gegevens te vragen. Hieraan kan alleen tegemoet worden gekomen als het bewaren van de gegevens voor een ander niet van aanmerkelijk belang is en de gegevens op grond van een wettelijke regeling niet bewaard moeten blijven. 
  • Het recht op het toevoegen van een eigen verklaring (van medische aard) aan uw dossier.
  • Het recht om u in bepaalde gevallen tegen de verwerking van uw gegevens te verzetten.

Verzoek om:(meerdere optie's mogelijk!)

Indien u hierboven anders heeft gekozen, vul hier uw wens in
vul de periode(n) vanaf datum en tot datum in. voorbeeld 01-01-2017- 25-06-2017

Ter beschikking stelling:

Het afschrift kunt u in overleg ophalen. Alleen op vertoning van een geldig legitimatiebewijs.

Ondertekening cliënt cq. aanvrager:

Vul de plaats van ondertekening in
Kies datum van ondertekening.
Vul uw nummer van uw legitimatiebewijs in.
Voeg hier uw gescande paspoort of id-kaart toe, formaat .jpg .png .tiff .bmp of .pdf en MAX OMVANG 5000 KB
Hier kunt u aanvullende informatie kwijt.

U dient zelf contact op te nemen voor een afspraak om uw verzoek te bespreken.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com

© 2020 Kindertherapie Twente. Paulien Lugies.