Cliëntportaal - WGBO tot 18 jaar

Behandelovereenkomst tot 18 jaar.

Kinderjeugdtherapeut

 

Voor toepassing van een kinderjeugdtherapeut, in het kader van de wetgeneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Gegevens Cliënt:

Vul alle voornamen in.
Vul hier achternaam met tussenvoegsels.
Vul hier straatnaam en huisnummer in.
Vul hier postcode en woonplaats in.
Vul liefst een mobielnummer in.
Vul het e-mailadres van client in.
Vul hier geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Vul de naam van de zorgverzekeraar in.
Vul de naam van het van toepassing zijnde aanvullend pakket in.

Gegevens huisarts

Vul naam van de huisarts in.
Vul straatnaam, huisnr, postcode en plaatsnaam van de huisarts in.
Vul het telefoonnummer van de huisarts in.
GEGEVENS OUDER (lees (ouderlijke) gezagsdrager bij kinderen jonger dan 18 jaar.)
Vul voornamen en achternaam in.
Vul straatnaam en huisnummer in.
Vul postcode en woonplaats in
Vul telefoonnummer in, liefst een mobielnummer.
Vul e-mailadres in.

Ondergetekende persoon verklaard het (ouderlijk) gezag te hebben, te noemen gezagsdrager, over minderjarige cliënt.

Cliënt en/of gezagsdrager, verklaren de informatie over de komende therapie traject te hebben gehoord en begrepen.

Cliënt en/of gezagsdrager verklaren de volgende informatie te hebben gelezen en gaan hiermee akkoord.

• Een sessie duurt 1 uur (inclusief afspraaktijd) en bedraagt € 70,00 met de mogelijkheid, per 1 januari van ieder jaar, deze te indexeren op basis van de consumentenprijsindex (CPI) .

• De therapiesessies zal cliënt alleen (zonder bijzijn van gezagsdrager) volgen.

• Cliënt en/of gezagsdrager stellen het Wel/Niet op prijs dat de informatie bij de huisarts of specialist of collega-therapeut of school wordt ingewonnen.

• Cliënt en/of gezagsdragers stellen het Wel/Niet op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en/of collegaverwijzer.

• Cliënt en/of gezagsdragers geven Wel/Geen toestemming voor uitwisseling van informatie met ander betrokken hulpverleners, huisarts en instanties van het kind en/of gezin.

Kies 1 optie!
Selecteer een optie

Op de site overheid.nl kunt u de uitvoerige informatie vinden van de wetgeving WGBO en de Europese privacywetgeving AVG.

Aangesloten bij NFG, registratienummer: 5909107226 en RBCZ, licentienummer 809885R.

AGB code 90-040092; AGB-Praktijk code: 90-18531

De Algemene Voorwaarden staan op de site van, of kunnen opgevraagd worden bij de genoemde beroepsvereniging en overkoepelende organisatie.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com

© 2022 Kindertherapie Twente. Paulien Lugies.