Cliëntportaal - WGBO 18 jaar en ouder

Behandelovereenkomst voor cliënten 18 jaar en ouder!

Kinderjeugdtherapeut

 

Voor toepassing van een kinderjeugdtherapeut, in het kader van de wetgeneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Gegevens Cliënt:

Vul alle voornamen in.
Vul hier uw achternaam met tussenvoegsels.
Vul hier uw straatnaam en huisnummer in.
Vul hier uw postcode en woonplaats in.
Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw bestelling te ontvangen.
U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.
Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Vul de naam van uw zorgverzekeraar in.
Vul de naam van het van toepassing zijnde aanvullend pakket in.

Gegevens huisarts

Vul naam van uw huisarts in.
Vul straatnaam, huisnr, postcode en plaatsnaam van uw huisarts in.
Vul het telefoonnummer van de huisarts in.
GEGEVENS OUDERS
Vul voornamen en achternaam in.
Vul straatnaam en huisnummer in.
Vul postcode en woonplaats in
Vul uw telefoonummer in, liefst een mobielnummer.
Vul uw e-mailadres in.
Vul uw voornamen en achternaam in.
Vul straatnaam en huisnummer in.
Vul postcode en woonplaats in.
Vul uw telefoonnummer in, liefst een mobielnummer.
Vul het e-mailadres in

Cliënt verklaart de informatie over de komende therapie traject te hebben gehoord en begrepen.

Cliënt verklaart volgende informatie te hebben gelezen en gaan hiermee akkoord.

• Een sessie duurt 1 uur (inclusief afspraaktijd) en bedraagt € 70,00 met de mogelijkheid, per 1 januari van ieder jaar, deze te indexeren op basis van de consumentenprijsindex (CPI) .

• De therapiesessies zal cliënt alleen volgen.

• Cliënt stelt het Wel/Niet op prijs dat de informatie bij de huisarts of specialist of collega-therapeut of school wordt ingewonnen.

• Cliënt stelt het Wel/Niet op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en/of collegaverwijzer.

• Cliënt geeft Wel/Geen toestemming voor uitwisseling informatie met ander betrokken hulpverleners, huisarts en instanties van het kind en/of gezin.

Selecteer een optie
Kies 1 optie!

Op de site overheid.nl kunt u de uitvoerige informatie vinden van de wetgeving WGBO en de Europese privacywetgeving AVG.

Aangesloten bij NFG, registratienummer: 5909107226 en RBCZ, licentienummer 809885R.

AGB code 90-040092; AGB-Praktijk code: 90-18531

De Algemene Voorwaarden staan op de site van, of kunnen opgevraagd worden bij de genoemde beroepsvereniging en overkoepelende organisatie.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com

© 2022 Kindertherapie Twente. Paulien Lugies.